Sistema di bendaggio gastrico regolabile

Il BGL è un intervento chirurgico di tipo restrittivo che insieme ad altre metodiche utilizzate in chirurgia bariatrica, ha rappresentato negli ultimi 20 anni la soluzione tecnica maggiormente adottata.
L’intervento prevede la creazione, nella parte superiore dello stomaco, di una piccola tasca che comunica con il resto del corpo gastrico tramite uno stretto orifizio. La tasca gastrica, di circa 25-30 ml, è ottenuta circondando la parte superiore dello stomaco con un anello di silicone, collegato mediante un tubicino, ad un piccolo serbatoio posizionato sopra la fascia muscolare della parete addominale. Il serbatoio non è visibile nè palpabile dall’esterno se non, eventualmente, dopo il dimagrimento. L’anello viene posizionato intorno allo stomaco ed ha la particolarità di poter essere insufflato o desufflato dal medico semplicemente aggiungendo o rimuovendo soluzione fisiologica sterile nel serbatoio che viene punto attraverso la cute, modificando così il diametro dell’orifizio di svuotamento.

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Gli alimenti ingeriti, distendendo le pareti della tasca gastrica neoformata, attivano dei meccanocettori che stimolano il Centro dell’appetito a livello Ipotalamico dando al paziente il senso di sazietà. Questa procedura è gestita in ambulatorio. Spetterà all’équipe medica indicare quando regolare il bendaggio, sulla base di molteplici fattori non ultimo gli effettivi risultati della perdita di peso. Questo intervento non comporta asportazione o sezione di organi ed è anatomicamente e funzionalmente reversibile.
La procedura descritta per la prima volta da Wilkinson nel 1977 ha subito negli anni diverse modifiche, per lo più correlate alle caratteristiche della protesi. Nel 1992 Guy Bernard Cadiere, riproducendo la tecnica open, dimostrava la fattibilità del bendaggio gastrico per via laparoscopica.Il BGL rappresenta la procedura bariatrica di tipo restrittivo più eseguita in Europa ed Australia, approvata anche dalla Food & Drug Administration nel 2001.
I bendaggi più comunemente usati sono il device della Allergan-Inamed (Fig. 1), l’SAGB della Johnson & Johnson Medical (Fig. 2) e L’Heliogast Advanced della Helioscopie (Fig. 3).

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Fig. 1: Lap-Band AP System (Allergan – Inamed)

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Fig. 2: Bariatric Edge – Johnson & Johnson Medical)

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Fig. 3: Heliogast Advanced (Helioscopie)


I limiti della tecnica dipendono dal tipo di alimentazione. Si può facilmente comprendere che i cibi semi liquidi ad alto contenuto calorico superano il restringimento con facilità e vengono regolarmente assorbiti. Dopo il posizionamento del BGL è necessario quindi seguire un’adeguata terapia dietetica costituita prevalentemente da cibi solidi (proteine, carboidrati e fibre innanzitutto).

Vantaggi
• il restringimento realizzato con il bendaggio non prevede modificazioni strutturali del corpo gastrico.
• Il bendaggio si può rimuovere facilmente per ripristinare la forma originale dello stomaco.
• La tecnica mininvasiva consente al paziente un rapido recupero postoperatorio con una breve degenza ospedaliera (normalmente 48 ore).
• Il volume del bendaggio è regolabile, quindi la velocità di riempimento della tasca dello stomaco si può aumentare o ridurre in base alle necessità del paziente.

Svantaggi

• Inefficacia dell’intervento a causa di un’errata alimentazione.
• La perdita di peso è inferiore e più lenta rispetto ad altre procedure. Altre procedure chirurgiche bariatriche sono associate a rischi e complicanze maggiori.

Complicanze
Oltre alle complicanze generali quali la tromboflebite, l’embolia polmonare, la polmonite e l’insufficienza respiratoria acuta segnaliamo le complicanze:
– Intraoperatorie
• perforazioni accidentali a carico della parete posteriore dello stomaco durante la creazione del tunnel retrogastrico (0,1%-0,2%)
• emorragie in seguito a lesione di vasi arteriosi (rami dell’arteria gastrica sinistra, vasi brevi) o di organi vicini (milza e fegato).
– Post-operatorie precoci:
• «slippage» acuto dello stomaco con una dilatazione irreversibile della tasca gastrica (0,1%-0,4%)
• penetrazione intragastrica precoce della protesi, ascrivibile ad una perforazione della parete gastrica misconosciuta e non rilevata al controllo radiologico post-operatorio.
– Post-operatorie tardive:
• dilatazione della tasca gastrica (3-8%)
• migrazione intragastrica (1-11%)
• infezione del port (0,4-2,2%)
• dislocazione del port (0,4%)
• eakage del sistema cateterino-port, in diminuzione grazie all’innovazione tecnologica dei presidi utilizzati.

L’incidenza di reintervento in seguito a complicanze maggiori oscilla tra il 3,5% e il 15%.
Controversa è la gestione dei pazienti che presentano un’erosione gastrica, in particolare riguardo al timing della rimozione ed alla modalità. L’erosione gastrica non riveste solitamente carattere d’urgenza, in quanto questo processo si verifica lentamente con il paziente che rimane nella maggior parte dei casi asintomatico.
Il tasso di mortalità operatoria a 30 giorni è 0.15% (la stessa percentuale della colecistectomia laparoscopica); non sono registrati casi di mortalità a medio e lungo termine.
Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 40-60% dell’eccesso di peso pre-operatorio, con uno stabile mantenimento del peso perso a lungo termine nei pazienti che seguono un adeguato regime dietetico e comportamentale.

Risultati
Con il bendaggio gastrico i pazienti perdono all’incirca il 30% del peso in eccesso durante i primi
12-18 mesi dall’intervento. Studi a livello europeo hanno mostrato che dopo l’intervento i pazienti con buona compliance perdono il 49, il 55 e il 57% dell’eccesso di peso rispettivamente a 3, 4 e 5 anni.
Dopo l’intervento per l’obesità, nei 10 anni successivi, i pazienti mantengono una grande percentuale della perdita di peso.
La maggior parte dei problemi medici associati all’obesità (diabete di tipo 2, pressione arteriosa alta, apnea da sonno, depressione e mal di schiena) migliora o scompare dopo l’intervento chirurgico con percentuali inferiori rispetto ad altre procedure bariatriche.
I dati riportati in letteratura non individuano sostanziali differenze tra la metodica laparotomica e laparoscopica in termini di morbilità e calo ponderale.
Per comprendere meglio, immaginate un cinturino d’orologio che vada a “ strozzare ” lo stomaco; si crea un meccanismo a tipo “ imbuto ” molto piccolo per cui il cibo ingerito si ferma al di sopra del cinturino e vi rimane finché non viene digerito. La persona in questo modo arriva a sentirsi sazia pur avendo mangiato poco.
E’ intuitivo che l’assorbimento del cibo resta lo stesso e quindi tutto dipende da quello che il soggetto ingerisce: si può facilmente comprendere che mangiando cibi semi liquidi ad alto contenuto calorico questi, una volta superato il “passaggio obbligato”, verranno interamente assorbiti come se nulla fosse. Per tale motivo, ai pazienti operati di bendaggio gastrico regolabile, si consiglia una dieta costituita prevalentemente da cibi solidi (proteine, carboidrati, e fibre innanzitutto).
Il bendaggio gastrico regolabile viene oggi eseguito quasi sempre con un metodo mini-invasivo, utilizzato anche per altri interventi, come per esempio l’asportazione dei calcoli alla cistifellea, la laparoscopia. In questo modo, il chirurgo opera non con il taglio tradizionale ma attraverso alcuni piccoli fori (5mm o 10 mm) praticati nella pelle in cui vengono introdotti sottili strumenti più una telecamera, consentendo, quindi, dall’esterno, di seguire le immagini del video. Specie in pazienti ad alto rischio operatorio come gli obesi, questo comporta un trauma inferiore consentendo un recupero di gran lunga più veloce con minori rischi ed ovvi vantaggi.
La scelta di sottoporsi a questo intervento deve essere attentamente valutata dopo un accurato studio del paziente il quale deve ben conoscerne i pro e i contro. Infatti non bisogna mai dimenticare che si tratta di un intervento altamente specialistico che deve essere effettuato da esperti del settore ed in centri altamente qualificati.
Il bendaggio gastrico regolabile è forse oggi la procedura più moderna con la maggiore diffusione. La relativa rapidità di esecuzione (un’ora circa), l’assoluta reversibilità, l’assoluta assenza di modificazioni a carico degli organi addominali, la sua effettuazione in laparoscopia e la possibilità di regolarne la calibrazione dall’esterno con una semplice puntura del serbatoio, ne costituiscono i principali vantaggi.
Il bendaggio gastrico regolabile non presenta conseguenze importanti dal punto di vista fisio-patologico in quanto il suo posizionamento non comporta resezioni e/o asportazioni e/o bypass di organi interni con conseguenti eventuali deficit di assorbimento. Il Paziente operato di bendaggio gastrico regolabile, infatti, dimagrisce perché pratica una dieta ipocalorica, ma, al contrario di una normale dieta non “soffre la fame” perche raggiunge la sazietà con minime quantità di cibo.
In questo tipo di intervento il compito del chirurgo non può essere altro che il posizionamento della “protesi” e la successiva gestione della stessa con la prevenzione delle possibili complicanze. E’ il paziente stesso l’artefice del suo dimagrimento che dipenderà esclusivamente, come accennato in precedenza, dalla qualità del cibo ingerito (la quantità, invece, viene ridotta dal bendaggio stesso per cui si raggiunge una sazietà precoce con l’assunzione di poche quantità di cibo).
Il problema che più di frequente possono incontrare questi pazienti è il vomito che verrà evitato alimentandosi masticando lentamente e limitando il bere durante il pasto.
Principali Complicanze a distanza
Nel corso dei mesi e anni successivi all’intervento si possono verificare:
Dilatazione della tasca gastrica, con un meccanismo simile ma conseguenze diverse rispetto a quelle descritte per la gastroplastica. La dilatazione, infatti, può essere risolta con la semplice regolazione del bendaggio o, in rari casi, con un reintervento, attuabile per via laparoscopica, che prevede la sostituzione o il riposizionamento del bendaggio.
Scivolamento verso l’alto della parete gastrica attraverso il bendaggio. Anche lo scivolamento può essere risolto con la semplice regolazione del bendaggio o, in rari casi, con un reintervento, attuabile per via laparoscopica, che prevede la sostituzione o il riposizionamento del bendaggio.
Progressiva erosione della parete dello stomaco da parte del bendaggio che può causare la sua penetrazione all’interno dello stomaco stesso. Questa complicanza, molto rara, richiede la rimozione del bendaggio, in taluni casi mediante gastroscopia, ma di regola mediante nuovo intervento chirurgico, quasi sempre laparoscopico.
Infezione del serbatoio posizionato sotto la pelle che può essere risolta con terapia medica conservativa o, in taluni casi, con la sostituzione o asportazione del serbatoio; trattasi di un intervente ovviamente molto poco invasivo in quanto non si agisce sul bendaggio posizionato attorno allo stomaco. Se l’infezione, invece, si è propagata sino al bendaggio o, come in rari casi può accadere, si origina dal bendaggio, può essere necessaria la rimozione del bendaggio, in taluni casi mediante gastroscopia, ma di regola mediante nuovo intervento chirurgico, quasi sempre laparoscopico.
Rottura del tubicino di connessione tra bendaggio e serbatoio che può richiedere un nuovo intervento, ovviamente molto poco invasivo in quanto non si agisce sul bendaggio posizionato attorno allo stomaco, ma su di una parte del sistema localizzata sotto pelle.

Si possono verificare episodi di reflusso alimentare che può provocare, in taluni casi, esofagite.
Risultati sul peso corporeo.
Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 40-60% dell’eccesso di peso pre-operatorio, con uno stabile mantenimento del peso perso a lungo termine in pazienti che seguono un attento follow-up.
Mortalità
Il Bendaggio Gastrico Regolabile costituisce l’intervento chirurgico per obesità con la mortalità operatoria più bassa (0.05%-0.3% nelle varie casistiche); non sono registrati casi di mortalità a medio e lungo termine.

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